Künstliche Befruchtung: Krankenversicherung macht Probleme wegen Neuauflage des Laborhandbuchs der WHO

Medizinrecht / Recht rund um den unerfüllten Kinderwunsch: Die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) ist eine besonders kostenintensive Maßnahme der künstlichen Befruchtung zur Überwindung ungewollter Kinderlosigkeit. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen prüfen deshalb sehr genau, ob sie eintrittspflichtig sind oder ob sie die Kostenerstattung verweigern können. Ein aktuelles Problem stellt dabei der Ansatz der Krankenversicherungen dar, nach der neuesten Auflage des Laborhandbuches läge bei dem Versicherungsnehmer ein Normalbefund vor. Dann wäre der Mann nur durch die Änderung der Regeln zur Untersuchung des Ejakulates plötzlich gesund geworden. Das ist schwer nachvollziehbar. Was ist also geschehen?

Im Jahr 2010 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation die 5. Auflage des Laborhandbuches zur Untersuchung und Aufarbeitung des menschlichen Ejakulats unter dem Originaltitel: "WHO Laboratory manual for the examination and processing of human sperm, 5th edition von der World Health Organization". Seit dieser Neuauflage berufen sich viele private Krankenversicherungen darauf, dass ihre Versicherungsnehmer gar nicht krank seien. Ein Fertilitätshindernis wird von den Versicherungen mit der Begründung verneint, es läge ein Normalbefund vor. Die Versicherungen stellen dabei ausschließlich auf die Referenzwerte aus der Neuauflage des Laborhandbuches ab und nicht auf die 4. Auflage. Dazu muss man wissen, dass das Laborhandbuch in der Vorauflage noch ganz anders strukturiert war und ein anderes Ziel verfolgte.

Durch die Neuauflage des Laborhandbuches entstand eine große Verunsicherung bei den Versicherungsnehmern, die durch die Erstattungspraxis der Versicherungen ausgelöst wurde. Dabei sind sich die Reproduktionsmediziner einig, dass sich die Referenzwerte der aktuellen Auflage gar nicht zur Indikationsstellung einer reproduktionsmedizinischen Therapie oder Auswahl einer reproduktionsmedizinischen Methode eigneten, da es sich um Referenzwerte für fertile Männer handelt, deren Partnerinnen im Laufe eines Jahres spontan schwanger wurden, vgl. Seite 11 f., Deutsches IVF Register, Jahrbuch 2011.

Problematisch ist dabei insbesondere, dass die Vorauflage bei der sog. Progressivmotilität zwischen den schnell und den normal beweglichen Spermien in WHO A und WHO B unterschied, während in der Neuauflage A und B zusammengezählt werden. Für die Indikationsstellung zur ICSI-Behandlung kommt es jedoch auf die Spermiogrammwerte an. Die Richtlinien über Ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), die direkt nur für gesetzlich Versicherte gelten, die aber auch von der privaten Krankenversicherung als Entscheidungshilfe herangezogen werden, sind jedoch noch nicht an die Neuauflage der WHO angepasst worden. Auch die aktuellste Richtlinie des GBA geht bei der Progressivmotilität von der WHO A aus, so dass in Deutschland nach wie vor zwischen WHO A und WHO B unterschieden werden muss, was von den Versicherungen jedoch bislang meist (noch) nicht (freiwillig) akzeptiert wird.

Man kann nur jedem Versicherungsnehmer raten, der hier von der Versicherung verunsichert wird, anwaltlichen Rat einzuholen und die Ablehnung der Versicherung überprüfen zu lassen. Schließlich geht es um viel Geld.

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht sowie für Strafrecht Axel Höper ist in großem Umfang im Bereich des Kinderwunschrechtes tätig und konnte sich in der jüngeren Vergangenheit in etlichen Verfahren von Privatversicherten gegen die Krankenversicherungsunternehmen durchsetzen, die mit der oben genannten Begründung die Kostenerstattung abgelehnt haben. Die - von Sachverständigen beratenen Gerichte - waren der Argumentation der Versicherungen nicht gefolgt und hatten die Versicherungsunternehmen antragsgemäß zur Bezahlung der eingereichten Rechnungen verurteilt.

Bei Fragen zum Thema rechtliche Fragen rund um den unerfüllten Kinderwunsch wenden Sie sich bitte an:

Rechtsanwalt Axel Höper